Registro Eventos en Operaci—n
No. Reporte
Estado del Caso
Abierto
Cerrado
Observaci—n Estado del Caso
Fecha del Evento
/
DD
/
MM
YYYY
Codigo Vehiculo
Mi-051
Mi-052
Mi-053
Mi-054
Mi-055
Km Ruta
Operador
OL0001
OL0002
OL0003
OL0004
OL0005
Tercero
Automovil
Camioneta
Camion
Moto
Bicicleta
Peaton
Usuario
Servicio Tercero
Particular
Servicio Publico
Placa Veh’culo Tercero
Categoria de Evento
Accidente
Da–o
Vandalismo
Colisi—n
Direccion del hecho
Hora de Ocurrencia
:
HH
:
MM
SS
AM
PM
AM/PM
Hora Levantamiento
:
HH
:
MM
SS
AM
PM
AM/PM
Observaciones Causas Aparentes
Cantidad Heridos
Cantidad Victimas
Nombre Afectado 1
First
Last
Cedula Afectado 1
Direccion Afectado 1
Telefono Afectado 1
Gastos de Atenci—n
$
.
Pesos
Cents
Monto de Desistimiento
$
.
Pesos
Cents
Existen testigos ?
Si
No
Nombre Testigo 1
First
Last
TelŽfono Testigo 1
Partes del Veh’culo afectadas
Cotizacion Reparaci—n
$
.
Pesos
Cents
Veh’culo Inmovilizado ?
Si
No
Dias de Inmovilizaci—n
Pago Patios Transito
$
.
Pesos
Cents
Peritaje
$
.
Pesos
Cents
Lucro Cesante
$
.
Pesos
Cents
Concepto Operaci—n
Responsable del Hecho
Operador
Tercero
Medida Disciplinaria
Llamado de Atenci—n
Sanci—n
Cancelaci—n de Contrato
Saving
Saving